מבנה הכבד, תפקוד מחלות ושבירת מיתוסים

 

הכבד

 
האיבר הגדול ביותר בגופנו. משקלו באדם מבוגר כ-1500 גרם. מיקומו ברביע הימני העליון של הבטן, תחת קשת הצלעות.

הכבד בנוי ממבנה החוזר על עצמו וקרוי הטריאדה הפורטאלית, כאשר כל טריאדה מורכבת מעורק, וריד וצינור מרה הכבד. מקבלים אספקת דם מווריד (וריד השער או הווריד הפורטאלי) ומעורק הכבד, ואילו הניקוז הוורידי מתבצע דרך 3 ורידי הכבד אל תוך הווריד הנבוב המוביל את הדם הוורידי מהגוף לחלקו הימני של הלב.

בתוך הכבד, במעבר בין אספקת הדם הנכנסת לזו היוצאת מהכבד, זורם הדם במספר אינסופי של תעלות קטנות המכונות - סינוסאואידים.
 
הכבד
 

הכבד מורכב מחמישה סוגי תאים:

 
ההפטוציט - תא הכבד הקלאסי, אחראי לביצוע מרבית תפקידי הכבד.

תא המרה
- מרכיב עיקרי בצינוריות המרה, וכאן המקום לציין כי המרה נוצרת בכבד ומופרשת למעי ושם תורמת לעיכול המזון.

מיתוס ראשון: לאחר כריתת כיס המרה תהיה פגיעה ביצירת המרה והפרשתה.
הפרכת המיתוס: כיס המרה מהווה מאגר / מחסן של מיצי מרה המופרשים לפי צורכי הגוף, ולאחר הוצאתו מופרשת המרה ישירות למעי ללא כל בעיה.

תאי סטלט - Stellate cells - תאים שבמצבם הנייח אוגרים ויטמין A, אך בעקבות נזק לכבד עוברים שיפעול והופכים פעילים. אחראים להיווצרות הצלקת / פיברוזיס בכבד.

תאי קופפר - מקרופאגים, שוחים בסינוסאואידים ובולעים חומרים שנועדו להפרשה.

תאי אנדותל - מצפים את החלק הפנימי של כלי הדם.
 

תפקידי הכבד

 
לכבד שני תפקידים עיקריים:
 

יצירת חומרים / סינתזה

 
המזון שאנו אוכלים מכיל חלבונים, שומנים ופחמימות בצורה בלתי פעילה, הנספגים מהמעי לזרם הדם, מגיעים לכבד, ושם, בהתאם לצורכי הגוף, הופכים לחומרים פעילים. גם תרופות שאנו בולעים, בד"כ פעילות רק אחרי מעבר בכבד.

מבדיקות הדם המוכרות לנו כל כך, מסנתז הכבד את הסוכר / הגלוקוז, כולסטרול, פקטורי הקרישה, אלבומין, אוראה ועוד. רוב פעילות חילוף החומרים / מטבוליזם בגוף מתרחשת בכבד. לפיכך, במחלת כבד משמעותית תהיה ירידה ביצירת החומרים שצוינו לעיל כביטוי לחומרת המחלה.
 

הפרשת חומרים / סקרציה

 
הכבד צובר חומרים מיותרים לגוף שחלקם אף רעילים, ודואג להפרשתם דרך המרה למעי, והמעי מפריש אותם מהגוף. לכן, ברגע שהכבד חולה באופן משמעותי, תהיה הצטברות של רעלים במוח, תהליך הקרוי אנצפלופתיה.

יש לזכור כי הכבד אחראי גם למעגל / טרנספורט הבילירובין. הבילירובין הינו אבן יסוד של כדורית הדם האדומה, שאורך חייה הנורמלי 120 יום ובמותה היא נהרסת בטחול והבילירובין משתחרר לדם.

בדם נע הבילירובין קשור לחלבון האלבומין, ובהגיעו לכבד חודר הבילירובין מבעד לקרום / לממברנת תא הכבד, ההפטוציט.

בתא הכבד מוצמד הבילירובין בתגובה כימית לחומצה הקרויה חומצה גלוקורונית, ורק לאחר ההיצמדות הוא מופרש למרה, משם למעי ומשם מופרש מהגוף. ואמנם, כאשר הכבד חולה מחד, או כאשר יש עודף בילירובין בדם מאידך (למשל בהמוליזה - הרס מתמיד של כדוריות אדומות טרם הזדקנותן שלא כתוצאה ממחלת כבד), אין מפיק חומצה גלוקורונית לתהליך ההיצמדות ומצטבר בדם בילירובין, הנותן לעור גוון צהבהב ומכאן המושג "צהבת".

מיתוס שני: חולה כבד הינו חולה צהבת.
הפרכת המיתוס: המושג מושרש עד כדי כך שעמותת חולי ההפטיטיס מכנה עצמה עמותת ח"ץ - חולי צהבת. אולם, יש לזכור, כי הכבד ניחן ברזרבה עצומה. בכריתת שני שליש מהכבד עדיין מסוגל השליש הנותר לתפקד מבלי שירגיש החולה בחסר כלשהו. ולכן מרבית הסובלים ממחלת כבד, לא יפתחו כלל צהבת המתפתחת רק כשהמחלה מגיעה לשלבים קשים והחסר משמעותי. כפי שכבר צוין, בהרס מוגבר של כדוריות תתפתח צהבת שלא כתוצאה ממחלת כבד. יש לזכור כי סיבות נוספות, כגון חסימת דרכי מרה חוץ כבדיות על ידי אבן או גידול, עלולות אף הן לגרום לצהבת בנוכחות כבד שאינו חולה.
 

אנזימי הכבד

 
אנזים הינו חומר הנוצר לצורך תגובה כימית.

בכבד מתרחש כאמור רוב חילוף החומרים בגוף, ולכן קיימת רמה מסוימת של אנזימים הנחשבת תקינה, ובהופיע נזק לכבד נצפה בעלית האנזימים בדם כביטוי לכך שקיימת בעיה בכבד.

מקור האנזימים מרמז על סוג הבעיה: אם נראה עליית ה-Alanine aminotransferase-ALT או ה-Aspartate aminotransferase-AST נוצרים בתא הכבד הקלאסי, ההפטוציט, מדובר בבעיה הפטוצלולרית המרמזת על מספר מחלות רקע. ואילו אם העלייה ב-Alkaline phosphatase-Alk.P או ב-Gamma glutamyltransferase-GGT, הרי שהבעיה באזור המרה בכבד ואז יש לחשוב על מספר מחלות אחרות.

מיתוס שלישי: עליית רמת אנזימי הכבד בדם הינה הפרעה בתפקודי כבד.
הפרכת המיתוס: נהוג בקרב רופאים וחולים להשתמש במושג "תפקודי כבד", אולם המושג אינו במקומו. כפי שציינתי, לאור הרזרבות העצומות של הכבד, גם לאחר שנפגע עדיין מסוגל לתפקד במלואו, ולכן אין כל בעיה בתפקוד הכבד. ולהיפך, כשכבר מופיעה בעיה בתפקוד הכבד, המחלה בדרך כלל מתקדמת והמצב חמור.
 

הגישה הכללית למחלות הכבד

 
כאשר עולה חשד למחלת כבד, יש תחילה לברר באם מדובר על בעיה שנוצרה בכבד באופן ראשוני, או על מעורבות הכבד, כאיבר מרכזי בגוף, במחלה המכונה סיסטמית, ופוגעת איברים נוספים.

במידה שמדובר במחלה ראשונית בכבד, ראוי לציין כי ברוב במרבית המקרים, לא ניתן על סמך תלונות החולה וממצאי הבדיקה הפיסיקלית (בדיקת הגוף), להגיע לאבחנת הגורם למחלה, כי מהלך המחלה דומה מאד תהא סיבת המחלה / אתיולוגיה אשר תהיה.

מיתוס רביעי: חולה במחלת כבד סובל ממחלתו.
הפרכת המיתוס: במרבית המקרים לא תהיינה כל תלונות במשך זמן ממושך ואם החולה יסבול הרי שיתלונן באופן מאד לא ספציפי על הרגשה כללית רעה, עייפות, בחילה קלה וכאב בטן ימנית. במחלה הפורצת פתאום/מחלה חריפה, יסבול מחוסר תיאבון ודחיה מאוכל, שתן כהה וצואה בהירה. ואמנם, מרבית הנדבקים בווירוס דלקת הכבד מסוג B או C יהיו נשאים ולא יסבלו ולא יתלוננו כלל. יתר על כן, רובם אף אינם מודעים למחלה המקננת בגופם.

כאמור, המחלה עלולה להתבטא בדלקת חריפה שתחלוף תוך 3-4 שבועות או להופיע ללא כל תסמין או תלונה.

בהמשך חלק גדול מהחולים יחלימו ללא כל סיבוך, וחלק נוסף, שהאחוז אותו הוא מהוה שונה במחלות שונות, יפתח מחלה כרונית. ושוב, הודות לרזרבות העצומות בכבד, המחלה הכרונית תתקדם באיטיות במשך שנים.

עם הזמן, תפנה בחלק מהחולים, הדלקת הכרונית את מקומה לצלקת/פיברוזיס, שתחמיר בדרגת חומרתה במשך מספר שנים נוספות. היות ולכבד יכולת התחדשות/חלוקת תאים מפותחת מאד, ברגע שהצלקת תגרום לירידה במסת הכבד התקין באופן משמעותי, יתחלקו תאי הכבד כפצוי לחוסר. אולם, לאור הצלקת שהולכת ומשתלטת על הכבד, אין לתאים המתחלקים מקום להתפשט על פני הכבד, ולכן הם יוצרו גושים / נודולים על שטח פני הכבד הנראים בהדמיה כגידולים. שילוב זה, של פיברוזיס מחד ונודולים הנקראים רגנרטיביים (ההיפך מדגנרטיביים) מאידך, קרוי שחמת הכבד / צרוזיס.

ברגע שמופיעה השחמת, כאמור שלב מתקדם במהלך המחלה, הכבד מאבד מגמישותו ונעשה קשיח ועולה ההתנגדות לזרימת דם אל תוך הכבד. או אז, עולה לחץ הדם בכבד (בדומה ליתר לחץ דם המוכר לנו מחוץ לכבד).

תופעה זו גורמת למספר סיבוכים:

  • הדם, שאינו יכול להיכנס לכבד, זורם "אחורה" אל כלי דם היוצאים מתוך וריד הכבד ומעלה בהם את הלחץ, עד כדי פיצוצם-דמם מדליות/ורידים מורחבים בוושט.
  • נוזל הדם שאינו יכול להיכנס לכבד, בנוסף לירידת האלבומין/חלבון בשל מחלת הכבד הקשה, יוצא אל מעבר לכלי הדם למצטבר בחלל הבטן ובגפיים-מיימת ובצקת.
  • החומרים הרעילים בדם, שאינו נכנס לכבד וזורם בכלי דם שאינם בכבד (מעקפים / שנטים), מצטברים במוח וגורמים תחילה לרעד קל בידיים, בהמשך לחוסר אוריינטציה ובסוף לאובדן הכרה ועליית לחץ תוך מוחי.
  • באופן משני קיימת ירידה בזרימת הדם לכליה ומתפתחת אי ספיקת כליות בנוכחות כליות תקינות משנית לאי ספיקת הכבד - סנדרום הפטו-רנלי.

יש לציין, כי בחלק קטן מהמקרים, תתפתח אי ספיקת כבד עם הופעת המחלה החריפה, תופעה הנקראת מחלת כבד פולמיננטית, עם אחוז תמותה גבוה במיוחד המחייב ביצוע מהיר של השתלת כבד.

הסיבות למהלך מחלות הכבד שונות ומגוונות וניתן באופן כללי לחלקם למספר "מגירות":

  • מחלת כבד דלקתית זיהומית - דוגמת ההפוטיטיס הוויראלית מסוג A-G
  • מחלת כבד דלקתית שאינה זיהומית - דוגמת הפטיטיס אוטואימונית, שחמת ביליארית ראשונית או כולנגיטיס סקלרוטית ראשונית
  • גידולי כבד שפירים או ממאירים

מיתוס חמישי: ממצא חשוד בכבד מרמז על גידול ממאיר.
הפרכת המיתוס: יש לזכור שמרבית הגידולים אינם ממאירים (המנגיומה, אדנומה ו-FNH היפרפלזיה נודולרית פוליקולרית), קיימות בכבד ציסטת פשוטות או אף מסוידות שלרוב אינן מדאיגות, ורק מיעוט המקרים-ממאיר. הגישה לממצא ממאיר מחייבת לברר אם מדובר בגידול ראשוני, שמקורו בתאי הכבד כגון הפטומה או בכולנגיוקרצינומה, או בגידול משני / גרורה, ממקור אחר בגוף.