דלקת כבד נגיפית הפטיטיס B
דלקת כבד נגיפית הפטיטיס B נקראת גם "הפטיטיס ויראלי B". למען הקיצור, אשתמש בשם "הפטיטיס B".
הפטיטיס B נגרמת על ידי הנגיף הפטיטיס B. החומר הגנטי של הנגיף הוא דנ"א. הנגיף מדבק מאוד גם בריכוזים נמוכים, והוא עמיד לתנאים סביבתיים קשים כמו חום והתייבשות, ובמידה מסוימת גם לחומרי ניקוי.
כ-400 מיליון אנשים בעולם סובלים מהפטיטיס B. מרביתם במזרח אסיה, ושם זו אחת מבעיות בריאות הציבור העיקריות. אך הבעיה נפוצה גם באגן הים התיכון וברפובליקות האסיאתיות של ברית המועצות לשעבר.
ההדבקה היא על-ידי מגע עם דם, תוצרי דם ונוזלי גוף כמו זרע, ובכמות מזערית עם רוק. הנגיף חודר לגוף בדרך כלל דרך חתך, פצע, שפשוף, שריטה או דקירת מחט או חפץ חד אחר בעור או בריריות. לצורך ההעברה דרוש מגע אינטימי, כמו זה שקיים בין בני זוג, בני משפחה, בין התינוק לאמו.
להבדיל מזיהום בנגיף ההפטיטיס A, העברה דרך מזון או צואה, כולל מזון מזוהם בצואה, היא נדירה ביותר.
נגיף הפטיטיס B אינו עובר באוויר, כלומר בחשיפה לעיטוש או לשיעול.
לאחר שהנגיף חודר לגוף האדם, הוא מגיע לכבד, האיבר המועדף עליו. הנגיף חודר לתאי הכבד, מתחלק ומתרבה, ומשתחרר מתוך הרס תאי הכבד.
ניתן לחלק את התקופה שלאחר חדירת הנגיף לגוף לארבעה שלבים:
-
שלב הדגירה: בשלב זה האדם אינו חש בנגיפים המתרבים בגופו, ואין לו כל תלונות.
-
שלב הפרודרומה: האדם מתחיל להרגיש חולה, אולם סמני המחלה אינם מאפיינים דווקא מחלת כבד. הסמנים הם חולשה, עייפות, פריחה עדינה, כאבי מפרקים, כאבי שרירים, חום וחוסר תיאבון. סמנים אלו הם כלליים ומשותפים להרבה מחלות זיהומיות-וירליות, חיידקיות ואחרות.
-
שלב הצהבת: בשלב זה יורד החום וחוזר לנורמה, ומופיעים הסימנים האופייניים למחלת כבד חריפה - צהבת בלחמיות ובעור, שתן כהה, צואה בהירה, גרד, תחושת מלאות ואי-נוחות בבטן ימנית עליונה. העייפות שהופיעה בשלב הפרודרמה נמשכת ואף גוברת. אצל חולים רבים זו התלונה העיקרית והמקור העיקרי לסבל. בבדיקה הגופנית הרופא ימצא שלחמיות העיניים והעור צהובים, הכבד והטחול מוגדלים ורגישים וניתן למששם בבטן העליונה (הטחול משמאל והכבד מימין), והחולה נראה חלש וחסר אנרגיה. ייתכן שהחולה ירד במשקלו. לבדיקות המעבדה יש תפקיד חשוב ומרכזי באבחון, בטיפול ובמעקב אחר חולים הסובלים מהפטיטיס B. בשלב הדגירה אין שינויים אבחנתיים בבדיקות המעבדה הרגילות. בשלב הפרודרומה יכולים להופיע בספירת הדם שינויים המכוונים לזיהום וירלי, אך שינויים אלה אינם ספציפיים, ואינם עוזרים לנו לקבוע אם מדובר במחלה וירלית ובאיזה נגיף מדובר. בחשד מוקדם לחשיפה להפטיטיס B ( למשל, בן משפחה שנחשף לדמו של חולה הפטיטיס B ידוע) נוכל לאתר את הנגיף ואת הנוגדנים שהגוף יוצר לו, ולקבוע כבר בשלב מוקדם זה שמדובר בהפטיטיס B חריף. אך ברוב המקרים אין חשד מוקדם, ולכן הרופא שולח בדיקות ספציפיות להפטיטיס B בדרך כלל רק כאשר מופיעה הצהבת.
-
שלב ההחלמה: בשלב זה משתפרות בהדרגה תלונותיו הסובייקטיביות של החולה: הצהבת משתפרת, השתן מתבהר, התיאבון משתפר, ומשתפרים גם הממצאים האובייקטיביים: בדיקות הדם המעידות על הנזק הכבדי.
לתוצאות הזיהום החריף יש קשר הדוק לגיל שבו אירעה החשיפה לנגיף. יש שתי אפשרויות עיקריות:
מערכת החיסון של התינוק והזאטוט אינה בשלה דיה להתמודד עם נגיף ההפטיטיס B, ולכן הנגיף מצליח לגרום זיהום כרוני של הכבד ב-90 אחוזים מן התינוקות / הזאטוטים. רק כ-10 אחוזים או פחות מצליחים למגר את הנגיף לחלוטין ולרכוש תוך כדי כך חסינות מפניו לכל החיים. זה המצב השכיח במזרח אסיה וברפובליקות האסיאתיות של ברית המועצות לשעבר, ששם הפטיטיס B היא בעיה מרכזית בבריאות הציבור.
לעומת זאת מערכת החיסון של המבוגר מסוגלת להשמיד את הנגיף ב-97 אחוזים מהמקרים; כלומר, לאחר דלקת כבד חריפה מערכת החיסון ממגרת את הנגיף ורוכשת תוך כדי כך חסינות לכל החיים. ב-2.5 אחוזים מהמקרים אפילו מערכת החיסון של המבוגר אינה מסוגלת למגר את הנגיף, ודלקת הכבד האקוטית הופכת לדלקת כבד כרונית. ב-0.5 אחוז מן המקרים דלקת הכבד האקוטית מחמירה, ובתוך שבועות מופיע כישלון כבדי סוער ובהמשך אי-ספיקת הכבד, שבהמשכה יש צורך בהשתלת כבד או שנגרם מוות.
-
"נשא" של הפטיטיס B: באדם זה הנגיף נמצא בכבד ובדם אך בריכוז נמוך, הנזק שנגרם לכבד קטן, והוא מדבק ברמה נמוכה. תוחלת החיים של אדם כזה בעולם המערבי (להבדיל ממזרח אסיה) קרובה לנורמה, אך גם לנשא יש סיכון מוגבר ללקות בסיבוכים שונים של הפטיטיס B.
-
חולה הפטיטיס B כרונית: באדם זה הנגיף נמצא בכבד ובדם בריכוז גבוה, הנזק שנגרם לכבדו בינוני עד קשה, והוא מדבק ברמה בינונית או גבוהה. ברוב המקרים האדם אינו יודע שהוא חולה. הוא חש בטוב (= אסימפטומתי), אינו סובל מכאבים ותאבונו תקין. ניתן לגלות את המחלה רק בבדיקות דם, ותקופה אסימפטומתית זו עשויה להימשך אפילו עשרות שנים. אלא שתקופה זו היא בבחינת השקט שלפני הסערה, הנזק לכבד מצטבר, ורקמת הכבד מוחלפת לאט לאט ברקמה צלקתית.
לאחר הצטברות כמות מסוימת של רקמת צלקת משתבש המבנה הנורמלי של הכבד. מצב זה מתבטא גם בצורתו החיצונית של הכבד; הוא נהיה מגורגר ומצומק, וצבעו הופך שחום יותר.
לשלב זה של המחלה קוראים "שחמת" או" צמקת" הכבד (= Cirrhosis), והוא מלווה גם בפגיעה בתפקודו של הכבד.
חומרתה נמדדת על פי סולם הערכה הקרוי דירוג CPT, המחולק לשלוש דרגות מ-A עד C. בדרגה C רוב החולים כבר סובלים מתסמינים כמו עייפות קשה, ירידה במשקל, הפרעות נוירולוגיות מהרעלים המצטברים בדם, דימומים במערכת העיכול העליונה. בדיקות הדמיה מדגימות הצטברות נוזלים בבטן ובגפיים, כבד קטן ומגורגר וטחול מוגדל, הרחבת הוורידים המתנקזים אל הכבד, וייתכנו אף גידולים סרטניים בכבד שהם סיבוך ישיר של הפטיטיס B. ברוב בדיקות המעבדה שנבצע יתגלו הפרעות רבות וקשות. כל התופעות הנ"ל יביאו בסופו של דבר למוות מאי-ספיקת הכבד או מהתפשטות סרטן הכבד, אלא אם כן החולה יטופל או יעבור השתלה.
נדון בטיפול בהפטיטיס B לפי החלוקה שלמעלה. "נשא" - לא מקובל לטפל בנשאים בריאים, שכן הניסיון הראה שהם אינם מגיבים לטיפול. חולה בהפטיטיס B כרונית - מקובל לטפל בחולים אלה.
-
אינטרפרון ונגזרותיו – אינטרפרון הוא חומר שמיוצר בגוף ופועל נגד הנגיף על ידי עירור המערכת החיסונית, אך כתרופה הוא ניתן בכמויות גדולות פי כמה מן הכמויות המיוצרות בגוף. לתרופה זו יש תופעות לוואי רבות, כגון תופעה דמוית שפעת, דיכוי חולף של מוח העצמות, דיכאון ועוד. צורת המתן בזריקה. משך הטיפול המקובל כחצי שנה. הסיכויים להשיג ריפוי בתנאים מיטביים הם כ-30 אחוזים.
-
תרופות הפוגעות ישירות בנגיף על ידי עיכוב ייצור החומר הגנטי שלו – קיימות כמה תרופות כאלה: למיבודין, אדפוביר, אנטקביר ורבות אחרות הנמצאות בשלבי פיתוח. צורת המתן היא בטבליות פומיות. לתרופות אלה כמעט שאין תופעות לוואי למעט התפתחות עמידות הנגיף בפני התרופה. משך הטיפול הוא משנה אחת עד שנים רבות. לכן עדיין לא ניתן לדבר על שיעורי ריפוי, אולם תרופות אלה מסוגלות לעצור את התקדמות המחלה ואף לשפר את מצב הכבד ברוב המקרים.
חולה בשחמת הכבד עקב הפטיטיס B בשלביה הראשונים, כאשר תפקוד הכבד עדיין תקין - בחולה כזה עדיין ניתן לטפל כמו בחולה עם הפטיטיס B כרוני, בהבדל אחד, יש צורך בזהירות רבה ובמעקב קפדני אם מנסים לטפל באינטרפרון, מכיוון שעלולה להופיע החמרה פרדוקסלית במצב הכבד.
חולה בשחמת הכבד עקב הפטיטיס B בשלבים מתקדמים, כאשר תפקוד הכבד כבר אינו תקין - בחולה כזה אסור לטפל באינטרפרון, אך התרופות הפומיות יכולות לשפר את מצבו לעתים אף בצורה דרמטית. בשלבי שחמת מתקדמים מאוד הטיפול התרופתי אינו מועיל, ויש צורך בהשתלת כבד.
קיים חיסון רקומביננטי (חיסון שמיוצר במעבדה ולא משימוש בנגיף מוחלש או מומת) אשר יעיל ביותר ומומלץ לאנשים בסיכון להדבקה בנגיף ההפטיטיס מסוג B. אם יש סכנה להדבקה (כגון דקירת מחט מחולה הנגוע בהפטיטיס B), יש לתת בתוך שבעה ימים שילוב של החיסון ושל נוגדנים הקרויים HBIG כדי שיפעלו עוד לפני שהגוף יספיק להגיב לחיסון.